🏥 St. Raphael Medical Center, Inc.
Mabalacat City, Pampanga | CONFIDENTIAL
📋 Emergency Room Survey
← Back to Survey Selection
Instructions / Panuto:
Kindly place a check (✓) on your choice based on your experience.
Pakilagyan po ng tsek (✓) ang inyong piniling kasagutan ayon sa inyong karanasan sa SRMCI.
📋 Patient / Informant Information
(Mga Pagkakakilanlan)
Patient's Name
(Pangalan ng Pasyente)
Informant's Name
(Pangalan ng Nagpahayag)
Age
(Edad)
Room No.
(Silid)
Contact No.
Date Admitted
(Petsa ng Pag-admit)
Date Discharged
(Petsa ng Paglabas)
✅ Submit Survey · Isumite ang Survey